BULLETIN D'ADHESION 2003-2004

NOM : …………………………………………… Prénom : ………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………
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Code postal: …………………........................……Ville....................……………….

Tél : .........................................................................Année de naissance : …………………………..

Etablissement d'exercice : ……………………………………………………………………..
Profession ou entreprise si non-enseignant : ........................................................
Académie : …………………………………………E-mail...................……………………

Tarifs annuels
Adhésion + Abonnement* ……………….............……...34,.40€
Adhésion + Abonnement Retraité …………………. .... 20,00 €
Adhésion + Abonnement Etudiant ………….…….. ….. 10,00 €
Adhésion + Abonnement stagiaire IUFM PLC2...... ….. 15,00 €
Adhésion + Abonnement Couple….. ………….... .… … 40,00 €
Adhésion seule sans bulletin………………… …….......... 21,00 €
1 an d'abonnement bulletin non adhérent.............................40,00 €
membre bienfaiteur : à partir de ………………... ......... …45,00 €
*si situation personnelle difficile...........................................15,00 €
(donner SVP une brève explication)

Montant du chèque....................................................................€

Je propose mon aide au bureau national Je suis particulièrement spécialiste de : ........ Envoyer fiche et chèque (ordre ADEAF) à :

ADEAF 18, rue du camp de cheval 70000 FROTEY LES VESOUL Email : t.oudet@wanadoo.fr

Date : …………………. SIGNATURE : ………………………………………..

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