Autorisation d'utilisation d'image à l'école

Il est obligatoire de demander une autorisation chaque fois que l'on veut photographier ou filmer les élèves dans le cadre des activités d'enseignement.
Si vous préférez ne pas remplir cet imprimé, aucune prise de vue de votre enfant ne sera effectuée.

Je soussigné(e) ..................................................................................................................

Domicilié à ..........................................................................................................................

Père, Mère ou Représentant(e) légal(e) de l’enfant : ....................................          ........................................

Scolarisé à l’école : ……………………………………………………………………………….

Autorise  à :

1°) photographier ou filmer mon enfant dans le cadre des activités scolaires,
2°) reproduire, représenter, publier, diffuser, exploiter librement les images ainsi réalisées dans le cadre des activités habituelles de diffusion audiovisuelle, éditoriale ou informatique.

Fait à .......................................... le ..........................................

Signature du père, de la mère ou du représentant légal :

Textes de référence :

- Article 9 du Code Civil et Articles 226-1 et 226-8 du Code Pénal

- Loi du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés

- B.O.E.N. no 24 du 12 juin 2003, circulaire 2003-091 - Protection du milieu scolaire : la photographie scolaire